【環球科技】

作者：李曾骙

人們常常認為，癌癥是由于致癌物等外部誘因所造成的。

然而癌癥科學的新突破再次證明，人類超過三分之二的癌癥病因，都是由于DNA復制隨機錯誤導致的?；仡櫲祟愒诳茖W與衛生領域的近百年探索歷程時不難發現，人類在面對科學上的許多問題時，總是在不斷地試錯中進行的，而這或許也正是科學的精神和意義。

狂熱的根治術

日前，約翰霍普金斯大學的克利斯蒂安·托馬塞蒂和伯特·沃歌爾斯特恩在《科學》雜志上發表論文稱，大多數癌癥的發生其實是隨機的，取決于“上帝擲骰子”。他們用了兩年時間，搜集并研究了覆蓋全球48億人的69個國家的數據，對32種癌癥類型的發病率和相關性進行全面研究，證明隨機DNA復制錯誤在癌癥中起了主要作用。他們的研究表明：28.9%的癌癥相關突變歸因于環境因素，5%來自遺傳因素，66.1%則是源于DNA復制隨機錯誤。

這與我們傳統上對癌癥的認知大相徑庭。傳統上，人們常常認為，癌癥是由于致癌物等外部誘因所造成的。然而這項研究表明，癌癥并非一種主要由環境因素(如致癌物)誘發的疾病，它主要是人類生存的過程中，由于基因突變并不斷累積所造成的。

科學研究，往往是不斷地試錯、糾錯的過程，在癌癥研究領域也不例外，在人類漫長的對抗癌癥歷程中，我們曾走過不少彎路，有些彎路甚至一走就是近百年，有些彎路則使一些科學家差點搭上終身名譽。

19世紀下半葉，由于麻醉術和外科手術技術的進步，外科醫生們意識到切除術能夠有效緩解乳腺癌癥狀，延長患者的存活時間。到19世紀80年代，美國的霍爾斯特德醫生根據對乳腺癌復發案例的觀察以及在歐洲醫學界的廣泛游歷學習，提出治療乳腺癌不能只切掉腫瘤本身，而應向胸腔的更深處挖掘，切除負責肩膀和手臂運動的胸大肌，乃至分布著淋巴結的鎖骨，由此開創了乳腺癌“根治性手術”的時代。

當時在巴爾的摩，霍爾斯特德醫生已經將乳腺癌的局部復發率縮小到僅有百分之幾。由于取得了前人從未取得的巨大成就，他對根治性手術陷入了近乎狂熱的態度。他強調，使用保守的非根治性手術處理乳腺癌是“切不干凈的”，應該要將外科手術的切除范圍擴大到鎖骨下窩。按照他所倡導的處理方式，乳腺癌手術后的復發率大大下降。在防止局部病癥復發方面，他的乳房切除術效果比其他外科醫生的手術都好。

然而，從以后的歷史來看，根治性切除術有其天生缺陷。首先，對于患有轉移性癌癥的婦女來說，無論清除得多么“干凈”的手術都無法阻止已轉移的癌細胞。其次，對患有局部癌癥的女性，則只需接受病灶部分的切除即可。對于轉移性的癌癥，這種手術先天不足；而對于局部性癌癥，這種方法損傷又太大。

短視與偏見的惡果

19世紀末到20世紀30年代，在“越是根除，效果越好”——這種早期外科手術風潮的指引下，手術越來越激進，越來越強調“純潔化”。

從20世紀30年代到50年代，就不斷有醫生質疑這種外科手術思想，他們通過發現癌細胞的轉移擴散規律——即癌細胞并不是通過規則的、中心輻射的方式，而是以不規則方式進行擴散——推斷根治性手術實際上并非萬能。經過幾代人的質疑與探索，最終經過嚴格的對照臨床試驗，1981年，根治性乳房切除術、單純乳房切除術和乳房切除術結合放射療法的臨床對照結果公布，三種治療方式在再生率、復發率、死亡率和遠端遷移率在統計學上沒有任何差別。而接受根治性乳房切除術的那一組，不但付出了身體不健全的沉重代價，而且沒有在存活率、再生率和死亡率方面獲益良多。

當根治性手術被證明失敗的時候，這種狂飆突進的外科手術文化也戛然而止。如今根治性乳房切除術已經很罕見了。據估計，從19世紀下半葉到1981年，近百年的時間里有約50萬名婦女接受了根治性乳房切除術。許多人被永久性地毀形，許多人接受了毀形的折磨，寄望于這種極端的手術能夠治愈她們極端的疾病，并將此視為一種勇敢和榮譽。更多的人，則別無選擇。

某種在當時大行其道的主流在多年后被證明是錯的，這不僅在癌癥醫學中屢屢出現，在科學研究史上更是如此，以太論在19世紀的物理學界曾大肆盛行，后來也被物理學界證明是錯的。在科學研究中，最重要的是客觀和實證，在未知的事物面前，最好以實證而不是以眼前的、片面的情況作為判斷的依據，但是，在醫學研究中，醫生們面臨的并非理想的科學環境，而是充滿了短視和偏見，一如人類這個物種本身一樣。

化療被承認的曲折之路

作為第一個使用化學療法治愈成人癌癥的醫生，華裔美籍腫瘤專家李敏求就差一點被這種短視和偏見毀了整個職業生涯。20世紀50年代，他在美國國家癌癥研究所治療絨毛癌的女性患者時發現，使用化學療法能將這種癌癥控制住，但即使在 “看起來”完全康復的病人體內，仍存在一種叫作“絨毛促性腺素”(HCG)的激素，它分泌自絨毛癌細胞。他推斷，這很可能與以往絨毛癌“治愈”后不斷復發有關聯。在處于化療末期的病人身上，“絨毛促性腺素”(HCG)水平已降到幾乎可以忽略的量值，但它仍沒有恢復到完全正常的指標。

無意之間，李敏求發現了腫瘤學研究史上最重要的原理——癌癥治療必須在所有身體指標都恢復如初后，才算治愈，否則永遠有復發的可能性?！敖q毛促性腺素”(HCG)的水平，也就是絨毛癌分泌的激素水平，正是判斷絨毛癌康復與否的真正指標。對其他癌癥來說，這一原理同樣適用。此后幾十年，越來越多的實踐驗證了這個原理。

在對絨毛癌患者進行化療的過程中，李敏求認為，可見的腫瘤消失了，但癌癥繼續在體內某處存活，并伺機而動。他不顧更多輪化療產生的更強毒性，對那些“看起來”痊愈的患者固執地持續給藥，一劑又一劑，直至“絨毛促性腺素”水平降到零才放下針頭。

但是在1960年，整個腫瘤學界還沒有準備好接受這項原理。美國國家癌癥研究所的制度委員會不能饒恕李敏求的做法，指責他拿患者進行“人體試驗”，草草問詢后，當場把他開除。

然而，山重水復疑無路，柳暗花明又一村。那些過早停藥的病人不可避免地復發，而用李敏求方案治療的病人，通過多加的幾輪化療，曾頑固地在低位徘徊的激素水平，最終減少至零，沒有再復發。

醫學探索中的矛盾與包容

用李敏求方法治愈的病人再也沒有復發——這震驚了整個醫學界。李敏求以自己的職業生涯為代價，完成了第一例成人被化學療法治愈的案例。如今，由于應用了李敏求的方法，絨毛癌已經被完全攻克了。而在李敏求的方法應用之前，患轉移性絨毛癌的女性有九成會在一年內喪生。被趕出美國國家癌癥研究所的李敏求終生都沒有再回去，萬幸的是，1972年他因當年治療絨毛癌的貢獻獲得了拉斯克獎，最終得到了醫學界遲到的肯定。

美國統計科學家愛德華·戴明曾說：“除了上帝，任何人都必須用數據說話?！痹诎┌Y治療和研究領域中，關于不同療法的數據與實證幾乎是判斷療法是否有效的唯一標準。無論這種療法在彼時彼刻看起來多么的強大和有效，但只要最終數據和實證顯示并非如此，這種療法就是錯的；而同樣的，無論這種療法在彼時彼刻看起來多么荒誕和違和，只要數據和實證給出了正面的答案，那么這種療法就是不錯的。

再進一步講，崇尚數據與實證的科學研究，在腫瘤醫學領域呈現出一番矛盾又包容的景象。一方面，作為一種科學，癌癥醫學要解決的問題首先是癌細胞的來源、生存方式等，這些研究對象是客觀的，沒有感情色彩的，可以用科學的方法來研究和解決。另一方面，醫學，尤其是癌癥醫學的研究對象更是人類本身，醫生與病人，他們都是活生生的人。在生命的威脅面前，人類的感性、脆弱、保守、固執、易怒、狂妄全都暴露無遺。早期的腫瘤醫生面對癌癥沒有任何有效療法，無力感和挫敗感是他們的日常。20世紀50年代化療剛剛興起時，外科腫瘤醫生常常視化療醫生為勁敵、不予合作，在這些時刻中，他們是錯的。而正是這些被挫敗的醫生們艱難前行，發現了諸如化療、癌癥篩查這樣新的療法，再去突破墨守成規的所謂行業“潛規則”，使這些療法成為拯救患者的妙手良方，在這些時刻中，他們就是對的。

錯與對，是癌癥醫學中永遠無法躲開的主題，也是科學研究中永遠無法躲開的主題。人類，以脆弱易碎的自身去摸索自然的奧秘，錯，永遠難免，是自然狀態；對，永遠難尋，更是汪洋大海中轉瞬即逝的浪花。

《光明日報》( 2017年05月17日 14版)